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高频消融电极在鼻疾病中的应用

 
高频消融电极在鼻疾病中的应用
 
慢性鼻窦炎和鼻中隔偏曲是鼻科常见病和多发病。目前,鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎和鼻息肉在我国发展迅速,临床应用广泛。它大大提高了鼻窦炎和鼻息肉手术的疗效,其疗效受多鼻窦因素的影响。为探讨鼻中隔矫正术对手腹腔镜模拟训练器治疗慢性鼻窦炎的疗效,选择2003年1月至2006年1月我科75例慢性鼻窦炎伴鼻中隔偏曲患者行鼻内窥镜手术。50例未行鼻中隔偏曲治疗,经6个月~2年随访,通过对比分析,了解鼻中隔矫正术对慢性鼻窦炎高频消融电极手术疗效的影响,分析腹腔镜手术的可能因素。
高频消融电极
材料与方法:1.1临床资料:125例慢性鼻窦炎患者,男71例,女54例,平均年龄33.1岁(16~67岁)。所有患者均有鼻中隔偏曲。根据1997年海口会议的标准,进行临床分型和分期。两侧病变严重时,应考虑单侧。Ⅰ型45例,其中Ⅰ期10例,Ⅱ期19例,Ⅲ期16例;Ⅱ型67例,其中Ⅰ期25例,Ⅱ期23例,Ⅲ期19例,按随机分布原则分为两组。治疗组75例同时行鼻中隔矫正术,对照组50例未行鼻中隔偏曲治疗。两组间无显著性差异。所有患者均有不同程度的鼻塞和流鼻涕,部分患者头痛、嗅觉下降,保守治疗无效,术前检查无手术禁忌症,术前口服强的松15mgD,共10天。
 
1.2手术方法
 
使用内镜手术器械及相关摄像监控系统。仰卧位患者用40毫升1%丁卡因和两片肾上腺素渗透棉片麻醉3次。用10毫升2%利多卡因和4滴肾上腺素麻醉一般鼻道、中鼻道、下鼻道和嗅裂。有些病人根据情况进行全身麻醉。根据MeSerkLunter手术,摘除钩突和筛小泡,摘除息肉,打开前筛窦,扩大上颌窦自然开口,根据不同条件打开整个筛窦和蝶窦。额窦或蝶窦自然开口扩大,中、下鼻甲成形术为宜。治疗组同时行鼻中隔矫正术。手术可以先在鼻中隔,然后在鼻窦上进行;也可以在鼻窦的宽侧,然后在鼻中隔,然后在鼻腔的窄侧进行。对照组不处理鼻中隔偏曲。术后用凡士林纱条填塞筛窦和鼻腔。
 
1.3术后治疗
24-48小时,取下填塞物,常规使用抗生素和激素5-6天,每天冲洗鼻腔(冲洗液为0.9%生理盐水500ml+庆大霉素8000u+地塞米松5mg),局部鼻腔喷雾剂,当地的调味品也换了。从术后1周开始,在鼻内窥镜下每周换药一次,1-2个月后每2周换药一次;3-4个月后改为每月换药一次,持续6个月以上,直至手术腔上皮化。换药的主要方法是去除结痂、水泡、肉芽、小息肉和纤维粘连。
/1.4术后观察指标/随访6个月~2年,统计术后鼻腔通气量、鼻腔粘连发生率、上颌窦开放率及治愈率(根据鼻窦炎鼻息肉手术的评价标准①)。
 
1.5统计学方法
 
数据采用x2检验。
 
2结果
2.1鼻腔通气
观察患者的鼻腔通气情况,根据患者的感觉进行评价,鼻腔完全缓解,无症状者治愈,轻度阻塞,对日常生活和睡眠无影响者改善;有明显鼻塞症状需要治疗的患者无效。治疗组痊愈90.7%(6875),好转9.3%(775);对照组痊愈64.0%(3250),好转26.0%(1350),无效10%(550)。两组比较差异有统计学意义(x2=5.425,P<0.05)。
2.2治疗组1例(1.3%)有粘连,即中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连。对照组8例(16.0%)有不同程度的粘连,其中中鼻甲及鼻腔侧壁3例,中鼻甲及鼻中隔2例,筛窦1例,下鼻甲及鼻中隔1例,中鼻甲及下鼻甲1例。伤口用涂有四环素眼膏的海绵隔开。一周后,分离后结构间的距离很窄,然后发现粘连。6例单纯行中隔矫正术,2例再次行中隔矫正及鼻窦手术。(2.3)上颌窦口 上颌窦口开放率可分为开口度、窗径大于5mm、口狭窄、窗<5mm、闭锁、局部瘢痕闭塞或水肿、口息肉封堵。
 
结果:治疗组治愈71例,好转4例,治愈率94.7%(7175),开口率100%(7575);对照组治愈39例,好转6例,无效5例,治愈率78%(3950),开口率为90%(4550)。治疗组的治愈率和开口率均高于对照组,两组比较有显著性差异(x2=7.891,P<0.05)。
 
2.4治愈及总有效率
治疗组治愈75例,治愈66例,好转6例,无效3例,治愈率88%,总有效率96%;对照组治愈50例,治愈32例,好转10例,无效8例,治愈率64%,总有效率84%。两组比较有显著性差异(x2=3.991,P<0.05)。
 
讨论
 
鼻内窥镜手术的目的是在清除病灶的基础上,尽可能保持鼻腔和鼻窦的基本结构,改善和重建鼻腔和鼻窦的通气和引流通道,达到治愈疾病的目的。慢性鼻窦炎伴鼻中隔偏曲是临床常见病。鼻内窥镜鼻窦手术联合鼻中隔矫正术可以降低鼻气道阻力,缓解机械性阻塞,有利于开放性鼻窦手术及术后换药,显著提高鼻内窥镜鼻窦手术的疗效。
 
鼻中隔偏曲易并发鼻窦炎。鼻窦炎患者常有鼻中隔偏曲,鼻中隔高度偏曲更易引起鼻窦炎。由于鼻腔狭窄,鼻中隔偏曲侧的空气动力学改变,层流减少,湍流增加,外界空气对鼻粘膜的刺激增加,鼻腔内外邪积聚增多,而且容易继发或刺激炎症。狭窄的鼻腔、粘膜的接触和局部微环境空气动力学的改变影响了鼻孔的引流和纤毛的功能,从而引起细菌的生长。除此之外,大部分偏曲侧窦发育不良,窦复合体发育异常。例如,中甲弯曲异常可能影响副鼻窦的通气和引流功能。由于鼻腔太大,鼻中隔偏曲的对侧不能加热和湿润。干冷空气直接刺激鼻粘膜,引起鼻粘膜炎症反应。中、下鼻甲代偿性肥大,常伴有中鼻甲大泡、钩突肥大或气化、筛窦大泡、Haller气室,不仅影响纤毛的功能,而且影响中鼻道的通气和副鼻窦的引流,从而诱发鼻窦炎。
 
对于慢性鼻窦炎伴鼻中隔偏曲的患者,由于鼻腔狭窄,术腔暴露有限,手术中的病变无法完全清除。例如,在上颌窦自然开口周围闭塞的治疗是不到位的,尤其是钩突末端的治疗。因为它参与了上颌窦和口的自然开口的形成,当切除不完全时,末端的不稳定很容易阻塞窦口。在手术中,由于手术器械和吸引器的反复出入,容易损伤鼻粘膜。术后粘膜和粘膜下组织肿胀,使邻近组织相互靠近。鼻中隔偏曲更易引起与下鼻甲或中鼻甲的连接。纤维蛋白从损伤创面渗出,如清洗分离不及时,血供形成,创面转化为结缔组织,最终形成鼻粘连。经鼻内窥镜鼻窦手术后,仍有鼻中隔偏曲的患者,鼻腔仍然狭窄。需要几个月的随访和换药,换药也会对鼻黏膜造成损伤,常常导致鼻广泛粘连。高频消融电极术后鼻腔粘连主要有四个部位:①中鼻甲和鼻外侧壁粘连。② 中鼻甲附着在鼻中隔上。③ 筛窦粘连和阻塞。④ 下鼻甲与鼻中隔粘连。也有临床报告。三。中鼻甲、下鼻甲和鼻中隔粘连最为常见。根据粘连的程度和部位不同,可引起不同程度的鼻塞,甚至鼻窦炎。大部分粘连不大,门诊可进行分解手术。如果鼻中隔偏曲不矫正,很容易再粘连。因此,为了有效地去除粘连,恢复鼻腔的通气功能,应同时进行鼻中隔偏曲矫正。鼻内粘连是鼻内窥镜手术后的主要并发症,复发的主要原因是鼻内粘连引起的鼻孔再闭合。
 
鼻腔过敏反应与鼻窦炎的发病密切相关。有研究表明,慢性鼻窦炎伴过敏反应的发生率为15%-80%。伊曼纽尔等人。(5) 指出变应性鼻炎,特别是常年性变应性鼻炎,可促进慢性鼻窦炎和鼻息肉的发生发展。同时,变应性鼻炎是慢性鼻窦炎和鼻息肉术后复发的重要原因之一。变态反应因子的存在使窦口鼻道复合体和窦粘膜处于高度反应状态。鼻窦粘膜的持续肿胀、渗出液增多、窦口的收缩和充盈导致窦内缺氧环境和pH值降低,有利于病毒感染和细菌增殖,且不能治愈6。鼻中隔偏曲将导致鼻生理呼吸周期的破坏,不可避免地导致结构性鼻炎,诱发感觉反射异常,加重变应性鼻炎的病理变化。中隔矫正能恢复鼻腔正常结构,改善鼻腔通气,减少抗原在鼻腔的滞留,减少对鼻黏膜的刺激,对控制变应性鼻炎有重要的临床意义。同时破坏筛前神经副交感纤维,造成疤痕,阻断神经反射,达到治疗变应性鼻炎的目的。对改善鼻腔的通气和引流,控制变应性鼻炎的发病,控制高频消融电极术后鼻窦炎和鼻息肉的复发具有重要意义。
 
在鼻内窥镜广泛应用的时代,矫正鼻中隔偏曲的主要目的是:①减轻鼻中隔偏曲引起的鼻塞症状;②术中确保中鼻道及相应的鼻窦暴露良好;③术后做好护理鼻窦手术,有利于手术腔的良性恢复;④恢复鼻窦、口鼻复合体的解剖位置,防止术后鼻窦炎复发;⑤排除鼻腔疾病的病因或诱因。鼻内窥镜鼻窦手术结合鼻中隔矫正,在鼻内窥镜直视下,能看到鼻中隔畸形的位置,手术视野清晰,定位准确,手术精细,损伤小,保持鼻中隔完整,能减轻患者两次手术的痛苦,节省时间和成本。同时,可以充分改善高频消融电极手术的操作领域,彻底清除病变,减少鼻粘连,改善鼻通气,积极控制过敏反应,防止复发,提高临床治愈率。
 
综上所述,虽然影响鼻内窥镜手术疗效的因素很多,但鼻中隔偏曲在鼻窦炎的发病机制中起着重要作用。从鼻窦炎的诱因、治疗及预后来看,对于慢性鼻窦炎和鼻内窥镜鼻窦手术伴鼻中隔偏曲的患者,应同时行鼻中隔矫正术。资料显示,治疗组能消除解剖畸形,解除诱因,便于手术、换药及鼻腔通气引流,防止术后鼻粘连,有利于良性预后。经统计学处理,疗效优于未经鼻中隔治疗组(P<0.05),对提高术后治愈率有重要临床意义。
 
 
 
 

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